זוהי השאלה הבסיסית והחשובה ביותר, והתשובה לה אינה תמיד אינטואיטיבית. רבים חושבים שאדם סיעודי הוא אך ורק אדם המרותק למיטתו, אך זוהי טעות. ההגדרה המשפטית והביטוחית מורכבת יותר, ומתבססת על שני מסלולים עיקריים להכרה:
זהו המבחן הנפוץ ביותר, והוא בודק את מידת יכולתו של האדם לבצע באופן עצמאי מספר פעולות יומיומיות בסיסיות. כדי להיחשב סיעודי, על האדם לא להיות מסוגל לבצע בכוחות עצמו לפחות 50% ממספר פעולות מוגדר (לרוב, 3 מתוך 6 הפעולות). הפעולות הנבדקות הן:
זהו מסלול חלופי להכרה, המיועד לאנשים שמצבם הפיזי תקין יחסית, אך הם סובלים מירידה קוגניטיבית ותפקודית משמעותית (כגון אלצהיימר או דמנציה). אדם יוגדר כ"תשוש נפש" אם רופא מומחה קבע כי עקב מצבו הוא זקוק להשגחה מתמדת למען בטיחותו ובטיחות הסובבים אותו, גם אם הוא מסוגל פיזית לבצע את כל פעולות ה-ADL.
הכרת שני המסלולים הללו קריטית, שכן לעיתים תביעות נדחות במסלול אחד אך יכולות להתקבל במסלול השני.
כאשר מתמודדים עם מצב סיעודי, חשוב להבין שקיימים שני ערוצי תביעה מרכזיים, שניתן וצריך לפעול בשניהם במקביל:
המסלול הראשון הוא הגשת תביעה מול המוסד לביטוח לאומי. גמלת הסיעוד של ביטוח לאומי היא זכות בסיסית המוענקת על פי חוק לתושבי ישראל שהגיעו לגיל פרישה ועומדים במבחני התלות ובהכנסות. הגמלה ניתנת לרוב בצורת שעות טיפול של מטפל/ת בבית, ולא ככסף.
המסלול השני והמשמעותי יותר כלכלית, הוא תביעה מול חברת הביטוח הפרטית. רובנו מחזיקים בביטוח סיעודי, לעיתים דרך פוליסה קולקטיבית של קופת החולים ולעיתים בפוליסה פרטית שרכשנו. פוליסות אלו מבטיחות תגמול כספי חודשי, שיכול להגיע לאלפי ועשרות אלפי שקלים, והוא זה שמאפשר לממן טיפול סיעודי איכותי או שהות במוסד סיעודי.
חשוב להדגיש: קבלת גמלה מביטוח לאומי אינה שוללת את זכאותכם לפיצוי מחברת הביטוח הפרטית. אלו שני הליכים נפרדים, ותפקידו של עורך דין ביטוח סיעוד הוא לוודא שאתם ממצים את זכויותיכם בשני המסלולים.
|
⚠ זהירות, מוקש! ⚠ השלב הקריטי ביותר בתביעת סיעוד הוא "ההערכה התפקודית" – הביקור של אחות או רופא מטעם חברת הביטוח בביתכם. חשוב להבין: המעריך אינו חבר, ותפקידו אינו "לעזור". הוא אומן למצוא סיבות לדחות את התביעה. הוא ינהל שיחת חולין, יבחן את סדר הבית, ואף עשוי לבקש מהמבוטח "רק להביא כוס מים". כל פעולה מתועדת. אם המבוטח "מתאמץ" ומצליח לבצע פעולה שבדרך כלל קשה לו, הדבר יירשם וייפעל לרעתו. ההכנה למעמד הזה, וההבנה כיצד להציג את הקשיים האמיתיים והיומיומיים, היא קריטית להצלחת התביעה. |
קבלת מכתב דחייה מחברת הביטוח היא חוויה קשה, אך היא בהחלט לא סוף פסוק. מניסיוננו, רוב הדחיות מתבססות על טיעונים חוזרים, שניתן להתמודד איתם משפטית.
הנה טענות הדחייה הנפוצות והדרך שבה אנו מתמודדים איתן:
| טענת הדחייה של חברת הביטוח | המענה המשפטי והפעולות שלנו |
| "המבוטח אינו עומד במבחני ה-ADL, הוא מסוגל לבצע 4 מתוך 6 פעולות". | אנו מערערים על תוצאות ההערכה התפקודית, מצטיידים בחוות דעת של רופא גריאטר מומחה מטעמנו, וטוענים כי הבדיקה שנעשתה הייתה שטחית ולא שיקפה את המצב האמיתי. |
| "מדובר במצב רפואי קודם (Pre-existing condition) שלא הוצהר בעת ההצטרפות". | אנו בוחנים לעומק את הצהרת הבריאות המקורית ומוכיחים כי לא היה "אי-גילוי" מכוון, או שהמצב הקודם אינו קשור סיבתית למצב הסיעודי הנוכחי. |
| "תקופת הביטוח הסתיימה / הפוליסה בוטלה עקב אי-תשלום". | אנו בודקים את חוקיות הביטול. על פי חוק חוזה הביטוח, חברת הביטוח חייבת לשלוח מספר התראות רשומות לפני ביטול פוליסה. במקרים רבים, הביטול נעשה שלא כדין. |
| "התביעה נופלת תחת החריגים בפוליסה (למשל, פגיעה עצמית)". | אנו מנתחים את סעיפי החריגים ומפרשים אותם באופן מצומצם, כפי שדורש החוק. אנו טוענים כי נטל ההוכחה להוכיח שהחריג חל הוא על חברת הביטוח. |
המאבק המשפטי מול חברת הביטוח דורש היכרות מעמיקה עם הפסיקה, התקנות של משרד הבריאות והחוק, ונחישות לנהל את התיק עד הסוף.
חשוב להבין נקודה מהותית: "ערעור" על החלטת דחייה של חברת ביטוח פרטית אינו פנייה לוועדה פנימית, כפי שנהוג לחשוב. ערעור, במובנו האמיתי, הוא הגשת תביעה משפטית מסודרת לבית המשפט. שליחת מכתבים נוספים לחברת הביטוח לאחר קבלת הדחייה היא לרוב בזבוז זמן יקר; החברה כבר גיבשה את עמדתה. הפעולה היחידה שמשנה את מאזן הכוחות היא נקיטת הליך משפטי.
הגשת התביעה לבית המשפט פותחת את התיק מחדש, הפעם תחת פיקוח שיפוטי. ליבת התביעה היא הצגת ראיות חזקות וחד-משמעיות הסותרות את קביעתה של חברת הביטוח. הנשק המרכזי שלנו בשלב זה הוא חוות דעת רפואית-משפטית של מומחה מטעמנו, לרוב גריאטר או נוירולוג בכיר. מומחה זה בוחן את יקירכם ואת התיק הרפואי, ומפיק מסמך מקצועי המפרט מדוע הוא עונה באופן מובהק להגדרה של "מצב סיעודי" על פי תנאי הפוליסה. חוות דעת זו היא שובר השוויון, והיא מאפשרת לנו לנהל משא ומתן מעמדת כוח או להציג בבית המשפט עמדה רפואית מוצקה מול זו של חברת הביטוח.
ההתמודדות עם אדם יקר שהופך לסיעודי היא קשה מנשוא, פיזית ונפשית. משרד עו"ד אלעד גואטה המתמחה בתחום נזקי גוף לוקח על עצמו את המאבק הבירוקרטי והמשפטי מול חברות הביטוח, כדי לאפשר לכם להתמקד בטיפול ובמשפחה.
התהליך שאנו מנהלים כולל:
כמי שחווה על בשרו את המאבק מול מערכות בירוקרטיות לאחר פציעה, אני יודע כמה כוח נדרש כדי לא להרים ידיים. התשוקה הזו, להילחם עבור מי שזקוק לעזרה, היא שמניעה את המשרד שלנו בכל תיק ותיק.
שילמתם במשך שנים רבות לביטוח סיעודי בדיוק לרגע הזה. המאבק על קבלת התגמולים הוא לא מותרות, אלא מימוש של זכות חוזית בסיסית. כעורך דין ביטוח סיעוד, אני רואה יום-יום כיצד חברות הביטוח מנצלות את הקושי והתשישות של משפחות כדי לדחות תביעות צודקות. אל תאפשרו לזה לקרות לכם. פנו אלינו להתייעצות ראשונית, ללא כל התחייבות, ובואו נבנה יחד תוכנית פעולה למימוש מלא של זכויותיכם.
