חשוב להבין: "תאונה אישית" היא הגדרת סל רחבה, המכסה כמעט כל אירוע פתאומי ובלתי צפוי שגרם לכם נזק גופני, ואינו נכנס תחת שתי הקטגוריות המוכרות האחרות: תאונת עבודה או תאונת דרכים.
מקור הפיצוי בתביעת תאונות אישיות אינו המדינה או ביטוח החובה של הרכב, אלא פוליסת ביטוח פרטית שרכשתם, לעיתים אפילו מבלי שידעתם על קיומה המלא. פוליסות אלו יכולות להיות:
האתגר הראשון הוא לאתר את כל הפוליסות הרלוונטיות, והאתגר השני והגדול יותר, הוא להבין מה בדיוק הן מכסות וכיצד להפעיל אותן.
פוליסת ביטוח היא מסמך משפטי מורכב, הכתוב ב"שפה ביטוחית" שנועדה לרוב לשרת את חברת הביטוח. ההבנה המעמיקה של רכיבי הפוליסה היא המפתח להצלחת התביעה. כל פוליסה מורכבת מכיסויים שונים, ותפקידו של עורך דין תאונות אישיות הוא למקסם את הפיצוי מכל סעיף רלוונטי.
לרוב, הכיסויים המרכזיים בפוליסות אלו נחלקים למספר קטגוריות. הנה פירוט של הנפוצות שבהן:
| שם הכיסוי | מה הוא מכסה? | דגשים ומוקשים נפוצים |
| נכות צמיתה מתאונה | הכיסוי המרכזי והמשמעותי ביותר. מעניק פיצוי חד-פעמי, שגובהו נגזר מסכום הביטוח הבסיסי ומאחוזי הנכות שנקבעו בעקבות התאונה. | "אחוזי הנכות" נקבעים לפי טבלה פנימית של הפוליסה, שלרוב שונה מהטבלה של ביטוח לאומי. חברת הביטוח תנסה תמיד לקבוע את האחוז הנמוך ביותר האפשרי. |
| אי-כושר עבודה זמני | פיצוי שבועי או חודשי המשולם עבור התקופה שבה לא יכולתם לעבוד כלל בעקבות התאונה, לאחר תקופת המתנה מסוימת. | חברות ביטוח רבות דורשות הוכחה ל"אי-כושר מוחלט" ומנסות לטעון שיכולתם לעבוד בעבודה אחרת. תקופת ההמתנה (לרוב 14-30 יום) לא מזכה בפיצוי. |
| פיצוי על שברים וכוויות | סכום פיצוי קבוע מראש עבור סוגים ספציפיים של שברים או כוויות, בהתאם לרשימה המופיעה בפוליסה. | לעיתים קרובות, "סדק" בעצם לא ייחשב "שבר" על פי הגדרת הפוליסה. יש לבדוק את ההגדרה המדויקת. |
| הוצאות רפואיות | החזר על הוצאות רפואיות שאינן מכוסות על ידי סל הבריאות הממלכתי, עד לתקרה מסוימת. | הכיסוי לרוב מוגבל מאוד ודורש הצגת קבלות מקוריות. חברות הביטוח יטענו שטיפולים מסוימים אינם "הכרחיים". |
| פיצוי על ימי אשפוז | סכום פיצוי יומי עבור כל יום אשפוז בבית חולים כתוצאה מהתאונה, החל מהיום השלישי או הרביעי בדרך כלל. | יש לוודא שהפוליסה מכסה אשפוז גם בבתי חולים שיקומיים, ולא רק בבתי חולים כלליים. |
כפי שניתן לראות, כל סעיף הוא שדה מוקשים פוטנציאלי. ניתוח מקצועי של הפוליסה מאפשר לנו לדעת מראש מה לדרוש וכיצד להתמודד עם טענות הדחייה הצפויות של חברת הביטוח אשר כפופה לפיקוח של הרשות לשוק ההון, ביטוח וחיסכון.
|
⭐ טיפ זהב ⭐ מיד לאחר התאונה, עוד לפני הגשת התביעה, צרו "ציר זמן" מפורט. רשמו תאריך ושעה מדויקים של התאונה, תיאור מלא של מה שקרה, פרטי עדים אם היו, ותאריכים של כל ביקור אצל רופא, כל טיפול פיזיותרפיה וכל יום היעדרות מהעבודה. סדר וארגון הם כלי הנשק החזקים ביותר שלכם מול הטענה הנפוצה של חברות הביטוח – "חוסר בראיות". |
ההתנהלות מול חברת הביטוח היא תהליך בירוקרטי סדור, שחשוב להכיר את שלביו כדי להימנע מטעויות קריטיות.
ניסיוני האישי לימד אותי על בשרי כמה המערכות האלה יכולות להיות אטומות. כשנפצעתי ב-2015, נאלצתי להילחם בציפורניים על הזכויות שלי. החוויה הזו צרובה בי עד היום והיא זו שמניעה אותי ואת המשרד שלי להילחם עבור הלקוחות שלנו באותה נחישות, מתוך הבנה עמוקה של מה שעובר עליהם. אנחנו לוקחים על עצמנו את כל ההתנהלות מול חברת הביטוח, כדי שאתם תוכלו להתפנות להחלמה.
קבלת מכתב דחייה מחברת הביטוח היא רגע מתסכל ומייאש, אך חשוב לזכור: זו לא המילה האחרונה. למעשה, במקרים רבים, זוהי רק יריית הפתיחה במשא ומתן האמיתי.
חברות הביטוח דוחות תביעות ממגוון סיבות, שרובן ניתנות להתמודדות משפטית:
הדרך להתמודד עם הדחייה היא באמצעות הגשת תביעה לבית המשפט. הגשת תביעה משנה את מאזן הכוחות. היא מאלצת את חברת הביטוח להתייחס לטענותיכם ברצינות, לחשוף את מסמכיה, ולהתמודד עם חוות דעת של מומחים מטעמכם. במקרים רבים, עצם הגשת התביעה מובילה להצעת פשרה הוגנת וראויה, עוד לפני שמגיעים לדיון.
ההבדל בין תביעה שמנוהלת באופן עצמאי לבין תביעה המלווה על ידי עורך דין תאונות אישיות הוא לרוב משמעותי מאוד. הליווי המקצועי אינו מסתכם רק במילוי טפסים, אלא בבניית אסטרטגיה מנצחת.
ראשית, אנו מבצעים ניתוח מעמיק של כל סעיפי הפוליסה, ומוצאים כיסויים וזכויות שלעיתים קרובות המבוטח כלל לא ידע על קיומם.
שנית, אנו יודעים בדיוק אילו מסמכים נדרשים וכיצד להציג אותם בצורה שתתמוך בגרסתכם.
אך הנשק החשוב ביותר בארסנל שלנו הוא היכולת להשתמש בחוות דעת של מומחים רפואיים. אנו עובדים עם מיטב הרופאים המומחים, שיודעים לבחון את התיק הרפואי שלכם, לערוך חוות דעת מקצועית ובלתי תלויה, ולהוות משקל נגד לרופאים של חברת הביטוח. חוות דעת כזו יכולה להיות הגורם המכריע שמשכנע את בית המשפט בצדקת טענותיכם.
בסופו של יום, הנכונות והיכולת שלנו לנהל את התיק בבית המשפט עד הסוף, היא זו שמביאה את חברות הביטוח להציע פשרות הוגנות.
רכשתם פוליסת תאונות אישיות ושילמתם פרמיות במשך שנים בדיוק כדי שתהיה לכם רשת ביטחון ביום שבו יקרה הבלתי צפוי. אל תאפשרו לשפה משפטית מסורבלת, בירוקרטיה מתישה ואינטרסים כלכליים של חברות הביטוח למנוע מכם לקבל את מה שמגיע לכם על פי דין. הניסיון והידע שצברנו במשרד עו"ד אלעד גואטה בניהול מאות תביעות דומות, מאפשרים לנו להפוך את הקערה על פיה ולהילחם עבורכם. אם נפגעתם בתאונה, פנו אלינו להתייעצות ראשונית, בה נוכל להעריך את סיכויי תביעתכם ולפרוס בפניכם את דרכי הפעולה.
