עבר רפואי קודם עשוי להשפיע על חישוב אחוזי הנכות וגובה הפיצוי הכספי, בהליכים משפטיים לאחר תאונת דרכים. בתי המשפט והמוסד לביטוח לאומי בוחנים את הזיקה בין מצבו הבריאותי של הנפגע לפני האירוע, לבין המגבלה הנוכחית כדי למנוע כפל פיצוי.
החמרת מצב לעומת נזק חדש: איך מבחינים ביניהם?
כאשר עסקינן בתביעת נזיקין אנו מבחינים בין מצב של נזק חדש, לבין החמרה של מצב קיים, כאשר ההבחנה הזו קריטית לקביעת הפיצויים. אם למשל סבלתם מכאבי גב קלים בעבר, אך בעקבות תאונה עברתם פריצת דיסק הדורשת ניתוח, לא פעם תהיה מחלוקת על משקלה של תאונת הדרכים ביחס לנזק בכללותו. חברת הביטוח לרוב תנסה לצבוע כל פגיעה ככזו השייכת לרקע הרפואי, לצורך הקטנת הפיצויים.
כאשר רופא מומחה בוחן את מצבו הרפואי של נפגע, הוא נדרש לקבוע מהו שיעור הנכות הכולל, וכן כמה מתוך הנזק הקיים מקורו באירוע הנזיקי החדש (התאונה). השיטה המקובלת היא חישוב הנכות הכוללת ביום הבדיקה, ולאחר מכן ניכוי אחוזי הנכות שהיו קיימים ערב התאונה. אם למשל נקבעו לכם 20 אחוזי נכות בברך אך התיעוד מראה שסבלתם מנכות מוקדמת של 10 אחוזים, הרי שחברת הביטוח תפצה אתכם רק על היתרה (עשרה אחוזים).
המחלוקת היא לגבי הוכחת הנזק שהיה קיים ברקע, שהרי לא כל תלונה בעבר נחשבת לנכות שיש להפחית. רופא שממונה על ידי בית המשפט אינו רשאי לנכות אחוזי נכות מהעבר, אם לא הוכח שהמצב הקודם היה בעל משמעות תפקודית ממשית. יתרה מכך, קיימת הבחנה בין ליקוי רפואי לבין מגבלה תפקודית. בדיון ע"א 8279/02 מרגוליס – המוסד לביטוח לאומי, נקבע כי אם הנפגע הוכיח תפקוד מלא ורציף לפני התאונה, אין מקום לנכות אחוזי נכות בגין עבר רפואי, שלא התגבש לכדי מגבלה ממשית. המאבק הוא לא רק על מה שכתוב בתיק הרפואי אלא על האופן שבו התיק הזה השפיע על היכולת שלכם להתפרנס בפועל.
ב"הלכת מרגוליס" בית המשפט העליון קבע כי במקרים בהם יש לנפגע עבר רפואי רלוונטי לתאונה, יש לבצע חישוב של "לפני ואחרי", במידה והיו סה"כ תלונות יבשות ללא תיעוד על מגבלות בתנועה או ממצאים בבדיקות אובייקטיביות ולא היה נקבעת נכות בגין תלונות אלה- אין לבצע ניכוי נכות בגין עבר רפואי.
זהו שאלה משפטית חשובה, וכלי עזר לעורכי הדין לתקוף החלטות שרירותיות של פוסקי הוועדות הרפואיות או מומחי בית המשפט.
|
💡חשוב לדעת💡 נטל ההוכחה לקיומו של מצב רפואי קודם מוטל תמיד על חברת הביטוח או ביטוח לאומי. כלומר, לא אתם אלו שצריכים להוכיח שהייתם בריאים, אלא הצד השני הוא זה שחייב להציג ראיות לכך שהיה ליקוי ממשי שתפקד כנכות עוד לפני התאונה. |
עיקרון הגולגולת הדקה
בדיני נזיקין קיים עיקרון כללי בשם עיקרון הגולגולת הדקה. לפי עקרון זה, המזיק חייב לקבל את הנפגע כפי שהוא, כולל רגישויות סמויות שהיו לו. למשל, מה קורה אם אדם נולד עם פגם בעמוד השדרה שמעולם לא הפריע לו, אך התאונה גרמה לפגם הזה להתעורר ולהפוך לנכות קשה? בגלל עקרון הגולגולת הדקה, אם הפציעה הייתה רדומה ולא גרמה למגבלה בפועל, הרי שכל הנכות שנוצרה לאחר התאונה תיוחס לאירוע עצמו ללא ניכוי.
חברת הביטוח אינה יכולה להתנער מאחריות, רק בגלל שלנפגע הייתה נטייה מוקדמת להיפצע בקלות רבה יותר מאדם ממוצע.
מנגד, קיים עיקרון הפוך המכונה "הגולגולת המתפוררת". לפי עיקרון זה, אם סבלתם ממחלה או מתהליך ניווני שהיה מוביל לאותו נזק תפקודי גם ללא התאונה, חברת הביטוח לא תשלם על החלק הזה בנזק. המאבק המשפטי מתמקד בשאלה האם התאונה יצרה את הנכות או רק האיצה תהליך שהיה קורה ממילא.
במקרים כאלו גורם רפואי שמונה על ידי בית המשפט יתבקש להעריך כמה שנים של תפקוד נחסכו מהנפגע בשל התאונה. אם למשל סבלתם מבעיה בברך שהייתה אמורה להוביל לניתוח תוך חמש שנים והתאונה גרמה לכך שהניתוח בוצע מיד הפיצוי עשוי להצטמצם.
המבחן הוא מבחן האלמלא: האם אלמלא התאונה היה הנפגע מגיע לאותו מצב רפואי בתוך פרק זמן קצר בשל תהליך ניווני רגיל. אם התשובה היא חיובית, חברת הביטוח תטען לניכוי משמעותי.
עבר פסיכולוגי ותביעות פוסט טראומה
בתחום הנפשי העבר הרפואי רגיש מצד אחד, אך מעוררת מחלוקת משפטית מנגד. חברות הביטוח נוברות בהיסטוריה של הנפגע, ומחפשות כל עדות לטיפול נפשי או משברים אישיים מהעבר כדי לטעון שהחרדות הנוכחיות אינן קשורות לתאונה. פוסט טראומה היא פגיעה שניתן לייחס למצבי לחץ קודמים בחייו של אדם. במקרים אלו עבודתו של עורך דין פוסט טראומה היא להוכיח את השבר הנפשי שיצרה התאונה: גם אם אדם סבל מקשיים בעבר, התאונה יכולה להיות הגורם שהפך קשיים אלו לנכות נפשית תפקודית, שמונעת ממנו לעבוד. הדיוק בין חרדה רגילה לבין תסמונת פוסט טראומטית מלאה, הוא זה שיקבע אם תקבלו פיצוי משמעותי.
הגנה אסטרטגית על זכויות הנפגע מול עבר רפואי
ניהול תביעה עם היסטוריה רפואית דורש יד מקצועית שמרכזת את כל הנתונים ובונה אסטרטגיה של חשיפה מלאה אך מבוקרת. הניסיון מלמד כי הסתרת מידע רפואי מהעבר היא הדרך המהירה ביותר לאבד את אמינות התביעה. הדרך הנכונה היא להודות בקיומו של העבר אך להוכיח בראיות חותכות כי הנזק התפקודי הנוכחי הוא כולו תוצר של התאונה. פנייה מוקדמת לייעוץ תאפשר לנו לנתח את התיק הרפואי שלכם ולבנות את הטיעונים שיבטיחו כי תקבלו את כל מה שמגיע לכם על פי חוק ללא ניכויים מיותרים.
