קבלת מכתב דחייה מחברת הביטוח לאחר פגיעה גופנית היא אירוע מתסכל השולל את הפיצוי הכספי לו ציפיתם. עם זאת מכתב זה אינו מהווה בהכרח החלטה סופית או סוף פסוק מבחינה משפטית. במקרים רבים עמידה על הזכויות באמצעות התערבות משפטית מקצועית מובילה לשינוי ההחלטה ולתשלום הפיצויים במלואם.
ההיגיון הכלכלי מאחורי מכתבי דחייה של חברות ביטוח
אני פוגש לא מעט אנשים שמגיעים למשרדי כשהם שבורים ומיואשים לאחר קבלת סירוב מחברת הביטוח. אני מכיר היטב את תחושת התסכול העמוקה של אדם שנפצע, מתמודד עם כאבים והוצאות כספיות, ואז מקבל מכתב קר שדוחה את בקשתו.
רבים נוטים לחשוב שמכתב כזה נכתב לאחר בדיקה מעמיקה, יסודית ומוחלטת של התיק וכי חברת הביטוח צודקת בטענותיה. בפועל גופים אלו פועלים לא פעם על פי "שיטת מצליח" הידועה.
המשמעות של שיטת מצליח בהקשר המשפטי היא שליחת מכתבי דחייה באופן די גורף, במיוחד לאנשים שפונים ללא ייצוג, מתוך תקווה סטטיסטית שחלק גדול מהם יתייאשו ויוותרו על מאבק נוסף. חברות הביטוח מזהות שאדם שנפגע נמצא בנקודת חולשה, ולכן קל יותר לדחות את בקשתו בשלב הראשון. ברגע שמבינים שדחיית התביעה היא למעשה אסטרטגיה כלכלית לסינון תובעים ולא גזירת גורל, קל יותר לאסוף כוחות ולעבור למתקפה משפטית נגדית.
בתביעות סיעוד למשל הדחייה היא כמעט ואוטומטית, תחשבו שעל 10 דחיות מספיק ש-1 מהאנשים יתייאש זהו רווח נקי לחברת הביטוח.
עילות נפוצות לדחיית תביעות
כאשר חברת ביטוח מחליטה לדחות בקשה, היא מחויבת לפרט את הסיבה המדויקת לכך (ראו התייחסות בהמשך). אלו הן הסיבות הנפוצות:
טענה להיעדר קשר סיבתי או מצב רפואי קודם
אחת העילות הנפוצות ביותר לדחייה בתחום של תביעות נזקי גוף, היא הטענה כי אין קשר בין האירוע הביטוחי לבין הנזק הנטען. חברת הביטוח עשויה לטעון להיעדר קשר סיבתי, כלומר שהפגיעה שלכם לא נגרמה מהתאונה אלא מסיבה אחרת חיצונית.
במקביל, חברות הביטוח נוהגות להישען על היסטוריה רפואית קודמת כדי להסיר מעצמן אחריות. במקרים של כאבי גב לאחר תאונה למשל, החברה תנסה לטעון שהכאבים נובעים ממשהו אחר בהיסטוריה הרפואית שלכם או מכל סיבה אחרת שהיא תוכל למצוא.
ההתמודדות המשפטית שלי כעורך דין של נזקי גוף עם טענות אלו, היא הדיפה של הטענות. למשל, לבצע ניתוח של התיק הרפואי כדי להוכיח שגם נניח אם הייתה רגישות מסוימת בעבר, התאונה הספציפית היא זו שהחמירה את המצב באופן דרמטי והפכה אותו למגבלה של ממש. לא כל "עבר רפואי" הוא עבר בעל משמעות משפטית רפואית, למשל כאבי גב מתועד לפני שנים רבות במסמכים לא שולל פריצת הדיסק נוכחית חדשה בעקבות מקרה חדש.
דחייה על סמך אי גילוי פרטים או חריג בפוליסה
טקטיקה נוספת של חברות הביטוח היא לטעון שהמבוטח הסתיר מידע רפואי בעת רכישת הפוליסה, או שהאירוע הספציפי נופל תחת סעיף חריג שאינו מכוסה. במצבים אלו החברה מנסה להעביר אליכם את נטל ההוכחה, שהוא החובה המשפטית להראות שהצדק עמכם. חברות הביטוח נשענות על סעיפים קטנים ומורכבים בחוזה, מתוך הנחה שהאזרח הממוצע אינו בקיא בפרשנות המשפטית שלהם. כאן נכנס לתמונה הניתוח המשפטי המדוקדק, אשר בוחן האם חברת הביטוח אכן שאלה את השאלות הנכונות בעת ההצטרפות והאם החריג נוסח בצורה ברורה והוגנת.
על פי הנחיות הממונה על שוק ההון:
"כאשר נדחית תביעתו של תובע, על המבטחת לפרט את כל נימוקי הדחייה לתביעתו בהזדמנות הראשונה שיש לה ואם לא עשתה כן, לא תוכל המבטחת להעלות במועד מאוחר יותר נימוק נוסף לדחייה, אותו יכלה לטעון בהזדמנות הראשונה".
בפסק דין רע"א 10641/05 הפניקס הישראלי חברה לביטוח בע"מ נ' חביב אסולין נכתב ביחס לחשיבות ההנחיה הזאת:
"הנחיות אלה משקפות את המדיניות המשפטית שהוצגה לעיל בדבר ההגנה על המבוטחים וצמצום אי השויון בינם לבין המבטחות; הן אף עולות בקנה אחד עם עקרונות של יעילות משפטית, שכן מבוטח שבפניו תיפרש עמדה ברורה ומנומקת של המבטחת בנוגע לתביעתו, יוכל להעריך את כדאיותה של הגשת תביעה בבית משפט. לכך חשיבות מהיבטים שונים, של המבוטח ושל בתי המשפט כאחד".
המשמעות היא שאם נגיש תביעה לבית המשפט, חברת הביטוח תהיה לרוב כבולה בתוך הטענות המקוריות שלה, ולא תוכל להמציא פתאום עילות דחייה חדשות כדי לשפר עמדות, למעט במקרים חריגים של מרמה. כלל זה מהווה יתרון טקטי עבור תובע המיוצג היטב.
המעבר מתביעה עצמאית לניהול הליך מיוצג
אנשים רבים בוחרים להגיש את הבקשה הראשונית לחברת הביטוח בעצמם. הרצון לחסוך ולסיים את ההליך במהירות הוא מובן לחלוטין. הבעיה היא שחברות הביטוח מנצלות את חוסר ההיכרות של האזרח עם הדקויות המשפטיות: כאשר אדם מתכתב ישירות מול החברה ללא ייעוץ מקדים, הוא עלול לספק מידע שגוי או לנסח תיאור אירוע שישמש נגדו.
ניקח לדוגמה מצב של תאונת דרכים במהלך העבודה. אדם שאינו בקיא בחוק עלול למלא את הטפסים בצורה שיוצרת סתירה בין הדיווח לביטוח הלאומי לבין הדיווח לחברת הביטוח הפרטית, מה שגורר דחייה אוטומטית.
ברגע שמכתב הדחייה מגיע לתיבת הדואר שלכם, זהו הרגע המדויק לשנות גישה. כניסה של עורך דין לתמונה משדרת לחברת הביטוח שמולכם חלף השלב של שיטת מצליח, וכי כעת התיק ייבחן בסטנדרטים משפטיים נוקשים.
כיצד עורך דין פועל עבורכם?
בתביעות על פי פוליסת ביטוח, כמו במקרים של תביעות אובדן כושר עבודה או תאונות אישיות, תקופת ההתיישנות בחוק קצרה ועומדת על 5 שנים בלבד מיום האירוע, בניגוד לתביעות נזיקין רגילות שמתיישנות לאחר שבע שנים. חשוב להבין שעצם חלופת המכתבים מול החברה אינה עוצרת את שעון הזמן הזה.
לאחר מכן אני אפעל לדרישת התיק המלא מחברת הביטוח, כולל דוחות החקירה וחוות הדעת הרפואיות שעליהן התבססה הדחייה. אנחנו ננתח את הפערים בין המצב התפקודי בפועל לבין מסקנות רופאי החברה, ונפעל להצגת תיעוד נגדי מקיף המעיד על אובדן היכולת להשתכר. הצעד הבא יהיה ניסוח מכתב דרישה מנומק ומגובה באסמכתאות, או לחלופין הכנת התיק להגשת תביעה בבית משפט, מהלך שמוציא את ההחלטה מידיה של חברת הביטוח ומעביר אותה להכרעה של שופט אובייקטיבי.
הפיכת מכתב הדחייה לנקודת הזינוק שלכם
לקרוא מכתב שבו חברת ביטוח גדולה מתנערת מכם דווקא בשעת משבר זו חוויה קשה. אבל מתוך הניסיון שלי בליווי מאות אנשים שנפגעו, המכתב הזה הוא כמעט אף פעם לא התחנה האחרונה. זהו בסך הכל מהלך פתיחה של חברת הביטוח במשחק שחמט משפטי וכלכלי. עם גב משפטי נכון שאינו חושש מעימותים, אפשר לאתגר את הטענות שלהם, לחשוף את הפגמים בנימוקי הדחייה ולדרוש את הכספים שמגיעים לכם בזכות ולא בחסד. אתם לא חייבים לעמוד מול המערכת המשומנת הזו לבד. צרו איתנו קשר עוד היום לבחינה משפטית של מכתב הדחייה, ויחד נהפוך את הסירוב שקיבלתם לאסטרטגיה משפטית נחושה ויעילה.
